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Ambulant - Leistungen einfach erklärt

Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ)

Die Gebührenordnung für Ärzte (kurz GoÄ) regelt die privatärztlichen Leistungen die der Arzt abrechnen kann. Bei der GoÄ werden auch die Schwierigkeit, der Zeitaufwand, Umstände und die schwere der Krankheit berücksichtigt. Jede erbrachte Leistung hat ein Punktesystem, beziehungsweiße einen festen EURO Betrag zugewiesen. Dieser kann noch mit einen Faktor erhöht werden. Hier unterscheidet man in der privaten Krankenversicherung zwischen folgenden Grenzen.

 

  • bis zum Regelhöchstsatz (2,3facher Satz) Normalerweise rechnen Ärzte für eine einfache und unkomplizierte Behandlung bis zum 2,3fachen Satz ab. Rechnet Ihr Arzt aber bis zum 3,5fachen Satz ab (siehe unten) leistet Ihr privater Krankenversicherungstarif trotzdem nur bis zum 2,3fachen Satz, die Differenz müssen Sie selbst bezahlen -> schlechte Leistung

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  • bis zum Höchstsatz (3,5facher Satz) Wenn die Behandlung schwieriger, oder einen höheren Zeitaufwand hat kann der Arzt auch bis zum 3,5fachen Satz abrechnen-> gute Leistung

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  • über die Höchstsätze (keine Begrenzung)Gerade Spezialisten verlangen für die Behandlung ein höheres Honorar, als der Höchstsatz der GoÄ. Haben Sie einen Tarif der auch über die Höchstsätze der GoÄ leistet, so leistet dieser auch für die Honorarvereinbarung und Sie können zum Spezialisten Ihrer Wahl gehen. -> sehr gute Leistung

GöÄ

Primärarztprinzip / Hausarztmodell

Ein Hausarzt- oder auch Primärarzttarif sieht Leistungseinschränkungen vor, wenn Sie direkt zum Facharzt gehen. Bedeutet Sie brauchen vom Hausarzt erst eine Überweisung und können dann zum Facharzt gehen, ähnlich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Vorteil an diesen Tarifen ist definitiv der viel günstigere Beitrag. Meistens reichen den Versicherungen auch nur eine Überweisung pro Krankheitsbild in einen gewissen Zeitraum aus. Wenn Sie aber direkt zum Facharzt gehen ohne eine Überweisung vom Hausarzt kürzt die Versicherung die vereinbarte prozentuale Erstattung.

 

Wichtig: Falls Sie sich für einen Hausarzttarif interessieren, sollten Sie auf jeden Fall einen Tarif wählen der das Optionsrecht auf einen Wechsel in einen besseren Tarif beinhaltet, oder dies mit einem separaten Tarif möglich ist. Mehr Information: Optionsrecht

Hausarzt

Keine Einschränkung auf Generika

Ein Generika, oder auch Nachahmerpräparat ist ein Arzneimittel, das wirkstoffmäßig mit einem bereits früher zugelassenen Medikament (Originalmedikament) übereinstimmt. Das Generika kann sich allerdings von den Hilfsstoffen und der Herstellung zum Originalmedikament unterscheiden. Es gibt Tarife die eine Einschränkung auf Generika haben. Hier müssen Sie dem behandelnden Arzt, oder der Apotheke bescheid geben, dass Sie ein Generika wünschen. Ansonsten kann die Versicherung die Leistung kürzen. Falls es für das Medikament kein Nachahmerpräparat auf dem Markt gibt wird auch für das Originalmedikament bezahlt ohne Kürzung.

 

Nützliche Information: Ein Originalpräparat hat in der Regel 20 Jahre Patentschutz, erst dann dürfen andere Firmen das Medikament nachahmen. Dies hat folgenden Hintergrund. Der Originalhersteller hat zick Millionen Euro in die Forschung und Entwicklung finanziert, diese Kosten hat das Nachahmerpräparat nicht und kann dementsprechend viel günstiger produzieren.

Generika

Erstattung von Brillen und Kontaktlinsen

Die private Krankenversicherung leistet auch für Sehhilfen. Unter eine Sehhilfe versteht man die klassische Brille, oder aber auch Kontaktlinsen. Allerdings hat jede Versicherung einen maximale tarifliche Leistungsbegrenzung. Eine Hohe Erstattung von Sehhilfen macht vor allem dann Sinn wenn Sie schon eine teure Brille benutzen, oder wenn die eigenen Eltern Augenprobleme haben. Viele Augenkrankheiten sind vererblich. Nachweislich haben Kinder kurzsichtiger Eltern ein deutlich höheres Risiko, selbst kurzsichtig zu werden, da die meisten Augenerkrankungen autosomal-dominant vererbt werden. Sprich leidet ein Elternteil an einer Augenkrankheit so ist die Wahrscheinlichkeit bei 50% das Sie diese auch erben.

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​Gute Tarife zahlen auch für die LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis), sprich Operation zur Behandlung einer Fehlsichtigkeit.

Brille

Naturheilverfahren

Unter Naturheilverfahren versteht man das die körpereigene Fähigkeiten zur Selbstheilung (Spontanheilung) aktiviert werden und die sich keiner technologischen Hilfsmittel bedienen. Die Behandlung kann von einem approbierten Arzt mit Weiterbildung Naturheilverfahren, oder in der Regel von einem Heilpraktiker durchgeführt werden.

Typische Behandlungen sind folgende Leistungen

  • traditionelle Chinesische Medizin

  • Osteopathie

  • Akupunktur

  •  Ernährungstherapie

  • Bewegungstherapie

  • vieles Mehr

Naturheil

Heilpraktiker

die Behandlung durch einen Heilpraktiker, oder einem Arzt für Naturheilverfahren und Naturheilkunde wird in Deutschland immer beliebter. Ein Heilpraktiker benutzt die Methoden der Naturheilkunde und Alternativmedizin. Sozusagen das Gegenteil der Schulmedizin.

Die Schulmedizin ist die allgemein anerkannte wissenschaftliche Medizin, die an den Universitäten gelehrt werden. In der Regel leisten auch hier die privaten Krankenversicherungen.

 

Wer sich für Naturheilverfahren und Behandlungen durch naturheilkundliche Ärzte interessiert, sollte unbedingt einen Tarif wählen der auch nach dem Hufelandverzeichnis abrechnet und nicht nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker (kurz: GebüH). 

 

Hufelandverzeichnis: Dieses Verzeichnis ist die sogenannte Bibel der Heilpraktiker und wird ständig aktualisiert. Im Hufelandverzeichnis stehen allen Behandlungen die lehrbar sind, einen positiven Effekt auf den Körper und die Seele haben und theoretisch erklärbar sind.

 

Gebührenordnung für Heilpraktiker (kurz GebüH): Wurde 1985 eingeführt mit den damaligen Durschnittspreisen und seit dem nicht mehr verändert. Die Behandlungenkosten wurden aber, wie so eigentlich alles im Leben in den letzten 37 Jahren teurer.

Heilpraktiker

Heilmittel

Heilmittel sind therapeutische Behandlungen wie Massagen und Physiotherapien die von außen behandelt werden. Auch die Logopädie und Ergotherapie zählt zu einem Heilmittel,

 

Leistung beim Logopäden

Ein Logopäde ist geschult um angeborene, vererbbare, psychische oder unfallbedingte Sprachfehler zu erkennen und zu korrigieren beziehungsweise zu heilen. In der Regel sind Logopäden keine approbierten Ärzte und dürfen keine Rezepte verschreiben oder andere ärztliche Tätigkeiten ausüben, sondern zählen zu den sogenannten Heilberufen. Nicht jede private Krankenversicherung leistet auch für einen Logopäden, doch gerade für Kleinkinder ist diese Leistung sehr wichtig.

 

Leistung beim Egotherapeut

Ein Ergotherapeut ist geschult um angeborene, vererbbare, psychische, krankheitsbedingte, unfallbedingte oder  verlorengegangene Handlungen, oder nicht existierende Handlungen (wieder) zu erreichen um wieder am Alltag teilzunehmen. In der Regel sind Ergotherapeuten keine approbierten Ärzte und dürfen keine Rezepte verschreiben oder andere ärztliche Tätigkeiten ausüben, sondern zählen zu den sogenannten Heilberufen. Nicht jede private Krankenversicherung leistet auch für einen Ergotherapeut. Die Leistungen der privaten Krankenversicherungen sind in der Regel analog zu den Leistungen des Logopäden.

Heilmittel

Schutzimpfungen

Schutzimpfungen  gehören zu den wichtigsten und wirksamsten präventiven Maßnahmen die der Medizin zur Verfügung steht mit dem Ziel dem geimpften vor hochansteckenden Krankheiten zu schützen.

Unter den Punkt Schutzimpfungen fallen verschiedene Impfungen an. Hier unterscheiden die privaten Krankenversicherungen zwischen Standartimpfungen, Reiseimpfungen und berufliche Impfungen.

 

Standartimpfungen: Die Standartimpfungen werden jährlich neu von der Ständigen Impfkommission (Kurz: STIKO) empfohlen. Hierbei handelt es sich um die gängigsten Impfungen zum Schutz von hochansteckenden und gefährlichen Krankheiten. Folgende Standartimpfungen empfiehlt die STIKO (Stand 2021).

Für Säuglinge Kinder und Jugendliche:

  • Rotaviren

  • Hepatitis B

  • Diphtherie

  • Tetanus (Wundstarrkrampf)

  • Poliomyelitis (Polio, Kinderlähmung)

  • Haemophilus influenzae Typ b (Hib)

  • Pertussis (Keuchhusten)

  • Masern

  • Mumps (Ziegenpeter)

  • Röteln

  • Varizellen (Windpocken)

  • Pneumokokken (Bakterien, die Gehirnhaut- und Lungenentzündungen auslösen können)

  • Meningokokken C (Bakterien, die Gehirnhautentzündungen auslösen können)

 

Zwischen 9-14 Jahre

  • humane Papillomviren (HPV, Auslöser von HPV-bedingten Krebsarten)

Erwachsene

  • Poliomyelitis (Polio, Kinderlähmung; Regelimpfung bei nicht grundimmunisierten Erwachsenen und Personen ohne einmalige Auffrischimpfung)

  • Masernimpfung für alle Erwachsenen, die nach 1970 geboren sind und nicht bzw. in der Kindheit nur einmal gegen Masern geimpft wurden.

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Auffrischungsimpfungen (alle zehn Jahre empfohlen) gegen

  • Diphtherie

  • Tetanus (Wundstarrkrampf)

  • Pertussis (Keuchhusten)
    (bei der nächsten fälligen Impfung gegen Diphtherie und Tetanus)

 

Erwachsene ab 60 Jahre Schutzimpfungen gegen

  • Influenza (Grippe)

  • Pneumokokken (Bakterien, die Lungenentzündungen auslösen können)

  • Herpes zoster (Gürtelrose)

Reiseimpfungen:

Hierbei handelt es sich um bestimmte empfohlene Impfungen oder Prophylaxen vom Robert Koch Institut (Kurz: RKI) und der Ständigen Impfkommission (Kurz: STIKO) bei Auslandsaufenthalten. Je nach dem in welches Land Sie reisen gibt es unterschiedliche Empfehlungen. Wenn Sie zum Beispiel für längere Zeit nach Japan reisen wird eine Impfung gegen das japanische Encephalitis empfohlen. Oder wenn Sie nach Brasilien reisen werden folgende Impfungen und Prophylaxen empfohlen: Gelbfieber / Hepatitis A und B / Malaria Vorbeugung mit Medikamenten empfohlen (Chemoprophylaxe).

Auf der Website vom Auswärtigen Amt finden Sie alle relevanten Informationen zu Ihrem Reiseziel und gegebenenfalls welche Impfungen empfohlen werden.

 

Nur die wenigsten privaten Krankenversicherungen leisten auch bei Reiseschutzimpfungen.

 

Berufliche Impfungen:

Auch hier wird rechtlich unterschieden zwischen einer Impfpflicht für bestimmte Berufsgruppen und einer empfohlenen Impfung.

Zur Impflicht gehört seit 2020 die Maserimpfung für Arbeitnehmer in Gemeinschafts- oder Gesundheitseinrichtungen. Gleiches gilt auch für Soldaten diese müssen einen Basisimpfschutz nachweisen. In der Regel muss Ihr Arbeitgeber die Kosten übernehmen, gleiches gilt auch für berufliche Reiseschutzimpfungen, hier hat Ihr Arbeitgeber eine Fürsorgepflicht gemäß Arbeitsschutzgesetz.

Impfungen
Vorsorge

Vorsorgeuntersuchungen besser als der gesetzliche Rahmen

Der behandelnde Arzt sucht den Körper nach Auffälligkeiten ab durch körperliche Untersuchungen, sowie Laborwerte. Ziel ist es Auffälligkeiten und Krankheiten im frühen Status festzustellen um die Heilungschancen deutlich zu verbessern. Deswegen lieber einmal zu viel untersuchen, als einmal zu wenig. Die privaten Krankenversicherungen übernehmen mindestens die Vorsorgeuntersuchungen im gesetzlichen Rahmen, sprich es werden mindestens die Vorsorgeuntersuchungen altersabhängig und geschlechtsabhängig wie in der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt. Viele private Krankenversicherungen leisten aber auch über den gesetzlichen Rahmen, oder verzichten auf die Altersabhängigkeit. Bei manchen Versicherungen werden die Vorsorgeuntersuchungen nicht auf die Selbstbeteiligung angerechnet und sind Beitragsrückerstattungsunschädlich.

Mehr Informationen: Selbstbeteiligung // Beitragsrückerstattung

Psychotherapie

Leider sind in Deutschland die psychischen Erkrankungen immer noch ein Tabuthema und werden von der heutigen Gesellschaft noch nicht zu 100% akzeptiert. Aber dennoch ist es Fakt das die meisten Berufsunfähigkeiten, sprich aufgrund von Krankheit und Leiden nicht mehr zu arbeiten psychische Erkrankungen sind. Laut einem Bericht (Stand 2021) vom Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V.  sind 17,8 Millionen Menschen von einer psychischen Erkrankung betroffen. Doch die wenigsten davon lassen sich auch medizinisch behandeln. Auch hier haben die privaten Krankenversicherungen unterschiedliche Leistungen und begrenzen zum Beispiel die maximale Sitzungen auf 30- oder 50 Sitzungen im Jahr ohne schriftliche Zusage und erst danach unbegrenzt. Sehr gute Tarife hingegen haben keine Sitzungsbegrenzung.  Außerdem sollten Sie achten, dass Ihr Tarif eine freie Wahl des Behandlers hat. Sprich Sie auch zu einen psychologischen Psychotherapeut gehen können. Dieser ist in der Regel kein approbierter Arzt und dementsprechend fällt dieser auch nicht in die Musterbedingungen „freie Arztwahl“ der privaten Krankenversicherung. Wir von Fair-Krankenversicherung finden letzteres eine sehr wichtige und gute Leistung.

Psycho

Hilfsmittel

Ein Hilfsmittel ist ein Gegenstand vom therapeutischen Nutzen um den Verlauf einer Krankheitheitsbehandlung oder Beschwerde zu  unterstützen, verbessern, oder zu lindern. Aber auch um eine Behinderung auszugleichen. Hierbei unterscheidet man zwischen kleinen und großen Hilfsmittel.

Große Hilfsmittel

  • elektrischer Rollstuhl

  • Prothesen

  • Heimdialysegerät

  • Überwachungssysteme und Monitore

  • elektrisch verstellbares Krankenbett

 

Kleine Hilfsmittel

  • orthopädische Hilfsmittel (Schuhe / Einlagen )

  • Krücken und Rollator

  • Bandagen und Stützen

  • Hörgeräte

  • Rollstuhl

Doch die private Krankenversicherung zahlt eben nicht alles. Auch hier sind wieder die Versicherungsbedingungen ausschlaggebend. Es gibt Tarife mit offenen und geschlossenen Hilfsmittelkatalogen. 

 

Offener Hilfsmittelkatalog: Hier definiert der Versicherer in den Versicherungsbedingungen nicht die erstattungsfähigen Hilfsmittel. Bedeutet auch zukünftige Innovationen und medizinischer Fortschritt von Hilfsmitteln wären mitversichert.

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Geschlossener Hilfsmittelkatalog: Bedeutet der Versicherer hat ein eigenes Verzeichnis und genau definiert für welche Hilfsmittel er leistet. Hilfsmittel die nicht ausdrücklich im eigenen Verzeichnis stehen werden somit nicht erstattet. In seltenen Fällen nur dann wenn die Versicherung einen wirtschaftlichen Vorteil davon hat. Bedeutet eine Leistung von zukünftigen Innovationen und medizinischer Fortschritt von Hilfsmitteln ist damit ausgeschlossen.

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Wir von Fair-Krankenversicherung empfehlen dringendst einen Tarif mit einem offenen Hilfsmittelkatalog. Gerade beim Thema Erstattung von Hilfsmitteln sollten Sie in die Zukunft schauen, da die private Krankenversicherung meistens eine Entscheidung fürs Leben ist.

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Außerdem können die Versicherungen noch eine zusätzliche Leistungsbegrenzung in den Verträgen einbauen. Sprich es wird nur bis zur einer maximalen € Summe pro Jahr bezahlt. Oder wie oft das Hilfsmittel in einen gewissen Zeitraum bezahlt wird.

Hilfsmitel

Ambulante Transportkosten

Unter den ambulanten Transportkosten versteht man die Fahrten zum und vom Behandler (Arzt). Gerade bei schweren Erkrankungen wo wiederkehrend  eine ambulante Behandlung notwendig ist, wie zum Beispiel Krebstherapien (Chemotherapie) oder Dialysen. Aber auch wenn Sie gehunfähig durch eine anerkannte Behinderung sind. Hier finden wir reicht es völlig aus wenn nur die medizinischen Fahrten (Rettungstransporte) abgesichert sind. Denn Sie verzichten in der Regel auf die öffentlichen Verkehrsmittel oder privat Fahrzeuge wenn Sie wirklich schwer krank sind.

Transport
Kur

Ambulante Heilbehandlung „Kurkostenklausel“ ohne Zusage

Die Kurkostenklausel besagt, dass bei einer Kur oder Heilbad keine Leistung bei ambulanter Behandlung durch einen approbierten Arzt durch den Versicherer bezahlt wird. Ein paar wenige private Krankenversicherer haben noch die Kurkostenklausel in Ihren Tarifen mit eingebunden, doch die meisten verzichten inzwischen auf diese Klausel.

Ambulante Entziehungsmaßnahmen

Eine Entziehungsmaßnahme, oder auch Entwöhnungsmaßnahme hilft Ihnen von Ihrer Sucht loszukommen. Hierbei wird unterschieden zwischen stoffgebundenen Suchterkrankungen und nicht stoffgebundenen Suchterkrankungen.

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stoffgebundene Suchterkrankung: Unter einer stoffgebundenen Sucht versteht man die Abhängigkeit einer oder mehrere Stoffe wie zum Beispiel Alkohol, Drogen oder Beruhigungs- oder Schmerzmedikamente.

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Nicht stoffgebundene Suchterkrankung: Hierbei handelt es sich um eine Verhaltenssucht und zwanghafter Wiederholung bestimmter Verhaltensweißen. Hierzu zählen zum Beispiel die Internetsucht, die Spielsucht oder auch Esssüchte.

Wir von Fair-Krankenversicherung finden dies eine wichtige und unterschätze Leistung. Allein in Deutschland gelten 1.8 Millionen Menschen (Stand 2022) als alkoholabhängig.

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Bei einer ambulanten Entziehungsmaßname muss die Behandlung nicht in einem Krankenhaus oder ähnlichen durchgeführt werden. Aber die Versicherungen zahlen analog auch für stationäre Entziehungsmaßnahmen. Mehr Informationen: Stationäre Entziehungsmaßnahmen. 

Entziehung

Häusliche Krankenpflege

Die häusliche Krankenpflege ist in der Regel eine Rehabilitationsmaßnahme (Kurz: Reha) und schließt sich direkt nach einem Krankenhausaufenthalt an. Das Sinn dahinter ist für beide Seiten, also für Sie als versicherte Person und für die Versicherung den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen. Sie sind in Ihrem gewohnten Umfeld und fühlen sich komfortabler und der Versicherer hat in der Regel geringerer Kosten. Hierbei ist nur zu beachte,  das die häusliche Krankenpflege medizinisch notwendig ist und verordnet wurde. Dies ist eine gute Leistung gerade für Personen die nur einen Mehrbettzimmertarif abgeschlossen haben.

Wichtig: Dies ist keine Leistung der Pflegepflichtversicherung, dementsprechend wird das Geld nur an professionelle Pflegekräfte bezahlt. In der Regel dürfen Sie sich aber den Pflegedienst aussuchen.

Krankenpflege
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